中國醫療體制改革，簡(jiǎn)稱(chēng)醫改。1994年，國務(wù)院決定在江蘇鎮江、江西九江進(jìn)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的社會(huì )醫療保險制度的試點(diǎn)，為全國醫療保險制度改革探索經(jīng)驗，由此揭開(kāi)醫改序幕。醫療體制改革的目標是為了實(shí)現資源的合理配置，目的是為了確保每個(gè)人包括弱勢群體都能享受到政府的醫療服務(wù)。
改革背景
計劃經(jīng)濟體制下，醫療衛生體系定位明確，中國醫療衛生創(chuàng )造了一系列輝煌，在醫療服務(wù)、預防保健等各個(gè)方面都取得了很大的成就。農村和城鎮的醫療服務(wù)也在這時(shí)全面展開(kāi)，醫療服務(wù)的可及性大大增強。由于社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問(wèn)題。
改革事記
1993年——公立醫院在3年中對藥品的批零加價(jià)太高，1993年5月，衛生部副部長(cháng)的殷大奎明確反對醫療服務(wù)市場(chǎng)化，質(zhì)疑"醫院是不是掉到錢(qián)眼里"市場(chǎng)化改革仍是醫改主線(xiàn)。反對市場(chǎng)主導即被認為是"思想保守，反對改革"。
1997年——醫改十年中國衛生費只覆蓋20%，中央作出《關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》，在堅持市場(chǎng)化的基礎上改革衛生管理體制。包括鼓勵企事業(yè)單位、社會(huì )團體捐資支持衛生事業(yè)；改進(jìn)和加強藥品最高限價(jià)管理，成立國家藥監局。
1998年——全國城鎮職工醫保改革的開(kāi)始，也是中國社會(huì )醫療保障體系建設的開(kāi)始。醫保改革主要是城市經(jīng)濟體制改革的配套，并穩定劇變中的職工隊伍。在很大范圍內，將公費醫療制度轉為醫療保險制度，由政府全包轉向政府主導與市場(chǎng)機制結合。
2000年2月——地方醫院率先實(shí)行"完全市場(chǎng)化"醫院改制，得到國家的認可和鼓勵。國務(wù)院發(fā)文《關(guān)于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見(jiàn)》鼓勵"各類(lèi)醫療機構合作合并"。醫療事業(yè)基本實(shí)現政府資本完全退出。然而，盡管擁有改革的契機，但并未著(zhù)實(shí)實(shí)施改革。
2000年7月——由于藥品市場(chǎng)價(jià)格虛高，國家開(kāi)始在個(gè)別地區試點(diǎn)采取藥品招標采購制度，要求公立醫院只能采購在招標中中標的產(chǎn)品。各地成立招標辦，國家開(kāi)始對醫療機構實(shí)行分類(lèi)補貼政策，進(jìn)一步拉大城市與醫療機構之間的距離。
2001年——《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范(試行2001年版)》下發(fā)至各省市自治區，意在實(shí)行全國統一的醫療服務(wù)價(jià)格項目，規范醫療服務(wù)價(jià)格行為。然而，價(jià)格做導向直接引發(fā)藥品質(zhì)量的問(wèn)題。中國藥品在檢測規范和標準上的紕漏，導致藥品安全沒(méi)有保障。
2003年——隨著(zhù)SARS疫情在全國蔓延，中國開(kāi)始反思公共衛生體系的漏洞。"政府主導派"認為醫改困局在于近二十年來(lái)政府對衛生醫療事業(yè)的主導不足、撥款不足。國家應向衛生部撥出更多資金支持醫院。醫改應堅持醫療衛生事業(yè)的公共品屬性。
2006年——國務(wù)院頒布《關(guān)于發(fā)展城市社區衛生服務(wù)的指導意見(jiàn)》，提出要堅持社區衛生服務(wù)的公益性質(zhì)。注重衛生服務(wù)的公平、效率和可及性，堅持政府主導。同時(shí)，醫療衛生市場(chǎng)依舊混亂。
2008年——《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》公開(kāi)征求意見(jiàn)，其中涵蓋了不同機構、包括截然相反的意見(jiàn)與方案。"政府主導派"認為基本公共衛生服務(wù)應實(shí)行均等化，明確強化政府責任。
2009年1月——新一輪醫改方案正式出臺，并提出建立健全醫療保障體系，基本公共衛生服務(wù)的均等化，實(shí)現"重治療"向"重預防"轉變的前提。時(shí)年，《基本藥物制度實(shí)施方案》也相應出臺，國家基本藥物制度工作正式實(shí)施。
2009年9月——國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，決定在公共衛生與基層醫療衛生事業(yè)單位和其他事業(yè)單位實(shí)施績(jì)效工資。加大獎勵性績(jì)效工資比重，體現多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。
2010年1月——衛生部要求各地推行"先診療，后結算"模式。然而直至2013年，受醫保報銷(xiāo)水平等限制，仍然無(wú)法全面推行。同年，國務(wù)院發(fā)文鼓勵社會(huì )資本辦醫療機構，但具體實(shí)施中，民營(yíng)醫院仍面臨稅收、土地審批、人才流動(dòng)、區域規劃等困難。
2010年11月——以基本藥物制度為核心的綜合配套改革的"安徽模式"成為正面典型。然而一旦實(shí)行基本藥物制度，取消藥品加成，切斷了以藥補醫機制的利益鏈條。
2011年——政府強制降低藥價(jià)及診療價(jià)格，要求醫療機構以"零差價(jià)"銷(xiāo)售基本藥物，并推行政府主導下的"基層綜合改革"，包括醫院管理體制、藥品招標采購配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。然而政府補貼仍不足以解決"以藥養醫"問(wèn)題。
2012年——國家發(fā)改委、衛生部、中醫藥管理局發(fā)布新版《全國醫療服務(wù)價(jià)格項目規范》，公布的醫療服務(wù)價(jià)格項目。盡管基本醫保制度城鄉醫保覆蓋面擴大，達到95%以上，個(gè)人醫療支出占衛生總費用的比例下降。但個(gè)人支付的醫療費用仍處于絕對上升中。
2013年2月20日——國務(wù)院規定各地基層醫療衛生機構一般診療費原則上10元左右，以"收支兩條線(xiàn)"方式管理，并以績(jì)效考評取代以往"與處方掛鉤"的工資分配模式。然而由于中國醫生收入水平遠低于世界大多數國家，診療費作為醫生陽(yáng)光收入的重要部分，難保"灰色收入"的完全杜絕。
改革進(jìn)程
中國的醫療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來(lái)的。由于各種原因，我國的醫療保障制度是城鄉分離的，各自有不同的特點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程。在城鎮，先后經(jīng)歷了公費、勞保醫療制度，城鎮醫療保險改革和試點(diǎn)階段，全國范圍內城鎮職工基本醫療保險制度的確立，以及多層次醫療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著(zhù)合作醫療制度的興衰，努力開(kāi)展新型農村合作醫療制度的建設工作，進(jìn)而對農村醫療保障制度多樣化進(jìn)行探索與完善。
城鎮基本醫療保障制度
第一階段(1978~1998年)：醫療保障改革試點(diǎn)。
自20世紀80年代初開(kāi)始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開(kāi)始了自發(fā)地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷(xiāo)，以及實(shí)行醫療費用支付與個(gè)人利益掛鉤的辦法等，這些改革實(shí)踐的持續發(fā)展也為職工個(gè)人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度向適度自費制度的過(guò)渡。
為了進(jìn)一步解決醫療保障領(lǐng)域日益突出的問(wèn)題，1984年4月28日，衛生部和財政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開(kāi)始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。
(2)第二階段(1998年)：城鎮基本醫療保險制度的確立。
1998年12月，國務(wù)院召開(kāi)全國醫療保險制度改革工作會(huì )議，發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務(wù)、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發(fā)布為標志，我國城鎮職工醫療保險制度的建立進(jìn)入了全面發(fā)展階段。
我國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進(jìn)社會(huì )和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實(shí)施以來(lái)，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會(huì )效應。
(3)第三階段(1999~2006年)：城鎮多層次醫療保障體系的探索
第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來(lái)就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，并規定國家實(shí)行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役后的醫療費用給予補助；1999年勞動(dòng)和社會(huì )保障部做出了《關(guān)于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關(guān)問(wèn)題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來(lái)的勞保醫療制度向社會(huì )醫療保險轉變。
第二，醫療救助體系的開(kāi)展。2005年之前，我國還沒(méi)有全國范圍內的醫療救助制度。2005年7月國務(wù)院辦公廳轉發(fā)了2005年4月民政部、衛生部、勞動(dòng)和社會(huì )保障部、財政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，指出從2005年開(kāi)始，用2年時(shí)間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進(jìn)行試點(diǎn)，之后再用2—3年時(shí)間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。
《意見(jiàn)》指出，要認真選擇試點(diǎn)地區，要建立城市醫療救助基金，《意見(jiàn)》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個(gè)人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。
第三，補充醫療保險的發(fā)展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。《勞動(dòng)法》第75條指出“國家鼓勵用人單位根據本單位實(shí)際情況為勞動(dòng)者建立補充保險”。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》還提出“超過(guò)(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進(jìn)行補充醫療保險試點(diǎn)。我國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式：一是國家對公務(wù)員實(shí)行的醫療補助，二是社會(huì )醫療保險機構開(kāi)展的補充醫療保險，三是商業(yè)保險公司開(kāi)辦的補充醫療保險。
(4)第四階段(2007年)：城鎮居民醫療保險制度試點(diǎn)。
“擴大基本醫療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會(huì )上提出的。2006年的十六屆六中全會(huì )通過(guò)的《中共中央關(guān)于構建社會(huì )主義和諧社會(huì )若干重大問(wèn)題的決定》進(jìn)一步明確提出“建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。從2004年下半年起就已經(jīng)開(kāi)始探討建立城鎮居民醫療保障制度，并在2005年進(jìn)行了為期一年多的方案研究設計工作。同時(shí)，一些由地方主導的試點(diǎn)也在陸續展開(kāi)。
2007年4月，國務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，決定開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險制度試點(diǎn)，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點(diǎn)。城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)從2007年下半年開(kāi)始啟動(dòng)，2008年總結試點(diǎn)經(jīng)驗、繼續推廣，預計到2009 年在全國范圍內推開(kāi)。
農村醫療保障制度
農村地區醫療保障制度的核心部分是農村合作醫療制度。農村合作醫療制度在中國發(fā)展經(jīng)濟、穩定社會(huì )、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛生組織推崇的制度，經(jīng)歷了異常坎坷的興衰歷程。今天的新型合作醫療制度正開(kāi)展得如火如荼。回顧這一具有中國特色的存在于特定歷史時(shí)期的制度，將有助于農村地區醫療保障制度的完善，并最終為構建覆蓋城鄉的醫療保障制度提供可以參考的經(jīng)驗。
第一階段(1978~2003年)農村合作醫療發(fā)展改革進(jìn)程。
早在20世紀40年代，陜甘寧邊區就出現了具有衛生合作性質(zhì)的醫藥合作社。新中國成立以后，隨著(zhù)農業(yè)合作化的不斷升級，農村合作醫療制度也得到了很大發(fā)展。
20世紀80年代初期，農村開(kāi)展經(jīng)濟體制改革，開(kāi)始實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，家庭重新成為農業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營(yíng)單位，集體經(jīng)濟逐漸解體；以集體經(jīng)濟為依托的合作醫療失去了主要的資金來(lái)源。此外，在“文化大革命”中推進(jìn)與普及合作醫療時(shí)，也存在著(zhù)形式主義、一刀切等問(wèn)題，使得一些人把合作醫療當成“左”的東西而全盤(pán)否定。再加上合作醫療在運行過(guò)程中也存在著(zhù)管理不善、監督不力等問(wèn)題，導致合作醫療大面積解體，瀕臨崩潰。
(2)第二階段：(2003年至今)新型農村合作醫療改革：
2002年10月19日，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強農村衛生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農村基本建立起適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制要求和農村經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的農村衛生服務(wù)體系和農村合作醫療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業(yè)法》正式施行，規定：“國家鼓勵支持農民鞏固和發(fā)展農村合作醫療和其他醫療保障形式，提高農民健康水平”，農村合作醫療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。
2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉發(fā)了衛生部、財政部和農業(yè)部的《關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)》，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2~3個(gè)縣(市)先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗后逐步推開(kāi)。到2010年，實(shí)現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟負擔，提高農民健康水平。”“新型農村合作醫療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統籌”。“新型農村合作醫療制度實(shí)行個(gè)人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。
2006年1月10日，衛生部、國家發(fā)展和改革委員會(huì )、民政部、財政部、農業(yè)部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥局等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農村合作醫療試點(diǎn)工作的通知》，對新型農村合作醫療制度作了充分肯定，認為“建立新型農村合作醫療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農民看病難問(wèn)題的一項重大舉措，對于提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統籌城鄉發(fā)展、實(shí)現全面建設小康社會(huì )目標具有重要作用”。提出“各省(區、市)要在認真總結試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，加大工作力度，完善相關(guān)政策，擴大新型農村合作醫療試點(diǎn)。
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